视觉诱发电位范围神经电生理监测的常见术与神经损伤的原因分析

刘海洋（执笔人），裴凌，李娟，苏金华，孙立，谢克亮，杨艳，余喜亚，王国林（一同负责人），韩如泉（共同负责人）

神经系统具备通过电物理活动传递信息的独特功能，患者意识状态改变时（比如昏迷、麻醉），可以借助观测电物理活动检测神经系统的功用状态。传统的生理学监测仅能成为体现神经系统功能状况的间接参数。术中神经生理学监测仍然不能代替唤醒试验，但可看到改变神经功能的切除操作或生理学差异，监测处于危险状况的神经系统功能，从而帮助手术医生迅速准确地判断麻醉状态下病人神经功能的完整性，提供手术操作者的术中决策根据并最后增加手术致残率。除手术原因外，生理学管理和镇痛药物的选用也会妨碍神经电生理检测的质量。

现在，神经外科切除中常见的血管电生理检测科技包括：躯体感觉诱发电位（somatosensoryevokedpotentials,SSEP），运动诱发电位（motorevokedpotentials,MEP）,脑干听觉诱发电位（brainstemauditoryresponses，BAEP），视觉诱发电位（visualevokedpotentials，VEP），肌电图（electromyography，EMG）和脑电图（electroencephalogram,EEG）等。

一、常见术中电生理检测技术

SSEP主要用于检测脊髓外侧和两侧柱、部分颅骨、腹后内侧颞叶核以及与脑部的联系和个别敏感皮层的血管功能。目前为脊髓外科术中血管生理检测的最常见方式。SSEP对特异性神经损害十分脆弱，尤其是神经后柱介导的神经通路。采集基线数据后，在切除过程中检测诱发电位的幅度和潜伏期差异，波幅降低50％和/或潜伏期延长超过10％，提示出现血管病变。除手术原因，还必须考量其他原因，包括低血压、低温度、麻醉方案、体位和测量技术等。

MEP监测用于检测通过内囊、脑干、脊髓和周边血管等下行运动神经通路的功用完整性。与基线相比，波幅下降50％和/或潜伏期延长10％有也许发生神经病变。神经受损的诱因包括缺血、代谢变化、机械性损害或压迫。需要留意的是，较高刺激强度造成的肌肉剧烈收缩会造成舌裂伤，牙齿磨损甚至颌骨脱臼。适当增加刺激强度，可以将出现不良事件的风险降到最低或减轻。MEP监测禁用于疾病、皮质受损、颅骨损伤、颅内压增高或者使用脑部植入物的患者。

BAEP用于检测脊髓听觉神经（听神经的耳蜗部分）的完整性。脑干听觉电位基本不受麻醉用药影响。通常按照潜伏期和/或波动来解释BAEP数据，将波动过高达到50％和/或潜伏期延长超过1ms视为术中神经病变和术后听力障碍的风险指标。

闪光刺激视觉造成电位的价值是可以在患者术中观念消失的状况下客观的检测视觉功能，监测到从视网膜到听觉脑干的触觉通路中任何部位的功用障碍。如果术中FVEPs波形持续消失超过3min提示存在永久损害，往往暗示术后严重的视觉功能受损。然而，FVEPs的波形、波幅和潜伏期的个体变化性极大，因此关于波动过高而非消失的结果必定要谨慎评估。目前为止，仍推荐使用丙泊酚、瑞芬太尼和肌松药复合的全凭静脉麻醉方式进行插管下FVEPs监测。术中需密切关注血压、脉搏血氧饱和度、Hb、PaCO2、pH值、体温等相关原因的差异情况。

EEG用于检测手术之后的脑功能，对于初期发现脑缺血和镇痛深度差异具有一定价值。脑电图在神经病变风险高的放疗、心神经切除、颞叶癫痫激光消融术中具备重要意义。

EMG监测有三种基本技术，包括：自发EMG、诱发EMG和术中肌电图测量。自发肌电图无需电刺激，监测处于危险中的神经根，通常是由机械和/或代谢引起的血管病变。自发肌电图可以观察到两种具有不同临床含义的放电方式：强直性放电和阶段性放电。前者常常在与牵引有关的血管梗死和电灼以及盐水冲洗引起的刺激中观察到，后者主要与神经损伤有关。诱发肌电图主要用于运动神经的检测，通过电刺激血管并在支配肌肉记录动作电位，可以为手术医生提供有关运动神经解剖变化的信息，区分运动神经和感到神经。术中肌电图可用于检测脊髓和周围血管，评估脊髓完整性并按照神经支配的肌肉定位神经。

二、麻醉对术中电生理检测的影响

1、卤族类吸入麻醉药地氟醚、七氟醚和异氟醚呈剂量依赖性地延长潜伏期，并借助抑制脑部运动神经元的椎体激活或促进脑部颞叶的递质释放而显著增加幅度。由于吸入麻醉药对递质的拮抗作用比轴突传递更强，因此其对皮层电位的干扰较皮层下更显著。如果以绝佳MEP监测质量为目标，最好的思路是导致使用吸入麻醉药。2、氧化亚氮氧化亚氮单独使用会增加导致电位波幅并减短潜伏期，不会改变导致电位的波形。与卤族类吸入麻醉药联合使用时，氧化亚氮对造成电位的减缓作用会明显提高。

1、氯胺酮与大多数麻醉用药不同，氯胺酮增强SSEP和MEP信号，因此，对于已有神经系统受损（导致电位异常）的患者是良好的选用。应注意氯胺酮的副作用，包括致幻，长半衰期，次生代谢物的大量存在，拟交感神经效应或者在脑部病理状况下降低颅内压。

2、巴比妥类和苯二氮䓬类中药硫喷妥钠诱导后，诱发电位的升幅减少，潜伏期延长。硫喷妥钠对脑部引起电位的潜伏期的影响最大，对皮层下和周边反应的妨碍可以忽视不计。苯二氮䓬类用药也会增加MEP波幅。在没有其它药物的状况下，诱导剂量的咪达唑仑会造成皮层SSEP轻微增加，对皮层下SSEP的妨碍较弱。与硫喷妥钠一样，咪达唑仑会强烈抑制MEP。

3、依托咪酯与异烟肼类似，静脉推注依托咪酯后降低皮层造成电位波幅，而脑部下和周边反应无差异。与异烟肼类中药和丙泊酚相比，依托咪酯对MEP的诱导可忽视不计。诱导剂量会短暂减弱MEP波幅，潜伏期不变。与其它静脉麻醉药比较，依托咪酯在抑制剂量或连续静脉输注期间对造成电位波幅的妨碍最小。持续静脉输注时应关注其肾上腺皮质抑制作用。

4、丙泊酚丙泊酚会造成SSEP和MEP波幅呈剂量依赖性增加，对潜伏期的妨碍不大。丙泊酚持续输注是导致电位测量的绝佳选择，可以确保过于可靠的SSEP和MEP监测。

5、α-2激动剂无论单独使用而是与吸入麻醉药联合使用，可乐定都不会对潜伏期或波动造成妨碍。临床使用剂量的右美托咪定对造成电位测量影响不大，剂量高达1.2mg/kg•h时仍可有效进行术中神经电生理监测。

静脉内给药时视觉诱发电位范围，阿片类中药几乎不会导致脑部引起电位的幅度和潜伏期促进。阿片类中药的这一特点使其广泛应用于SSEP和MEP监测。持续输注阿片类中药可以保持稳定的血药含量，对造成电位的妨碍更小，是术中血管电生理检测麻醉的主要镇痛方案。

神经肌肉阻滞剂靶向作用于血管肌肉接头，由于SSEP监测不应该肌肉运动，因此肌松药对SSEP的妨碍很小。但是，深度肌松对MEP监测影响显著。目前推荐在麻醉抑制时使用作用时间短或中等的肌肉松药（短时效或中时效肌肉松弛药），以促使胰腺插管，术中不再追加肌松药，MEP监测期间应尽量减少使用肌松药。特异性肌松拮抗药可能可以抑制术中肌松，目标是在手术和MEP监测期间将TOF恢复至100％，这样可以减少敏感性，并增加MEP监测失败的风险。

三、生理学原因对术中神经电生理检测的影响

比如外科切除操作所造成的血管电生理差异或者麻醉用药的功效，生理学稳态在神经元功能中也起着重要作用。SSEP和MEP对由缺血或机械性压迫事件均较敏感。

颅内压下降造成脑部SSEP波幅降低和潜伏期延长。颅内压下降时视觉诱发电位范围，首先观察到MEP信号随着颅内压的下降迅速升高，其后MEP反应消失。血细胞压积的差异会干扰氧浓度和肾脏粘度，IONM时的理想水平是30%-32％。不同麻醉用药对造成电位波幅和潜伏期的影响

低氧血症可以在其它临床参数未改变之前使造成电位恶化。低于20mmHg的PaCO2水平会造成过分的脑动脉收缩和脊髓组织缺血，随后皮层SSEP和MEP信号将被阻断。为了取得可靠的SSEP和MEP信号，正常的血压和脑组织氧合水平是相当必要的。体温过高可能会降低关节手术中IONM的假阳性结果。低体温会造成SSEP和MEP潜伏期延长和传导速率降低。当核心温度高于28℃时，SSEP和MEP信号消失。其他生理变量，例如睾酮变化，电解质异常，循环血量降低和上腔静脉压力下降均与造成电位信号变化有关。