视觉诱发电位范围1.无创颅内压监测技术及其在脑外伤、等疾病康复治疗中的应用综述

作者：武警北京省总队南京医院（谢甬淋高坚）；上海明州脑康康复医院（李景琦）

神经内外科疾病如、等常造成颅内压（ICP）下降。ICP增高可使病人发生意识障碍、严重者发生脑疝，并可在短时间内危及生命。因此，ICP监测是头部疾病处理的重要前提。ICP监测的金标准为有创科技，但因为其技术要求高，并发症多，且局限于神经内科开展，在痊愈科应用得到了较大限制。因此，国内外开始了ICP无创监测科技的研究。现将现在无创颅内压检测技术以及在脑损伤、等病症康复治疗中的应用综述如下。

1.无创颅内压检测方法

1.1经颅多普勒法

无创性ICP监测科技中报道最多的是经颅多普勒（TCD）法，TCD法借助观察高颅压时脑神经动力学改变来恐怕ICP。1987年，KlingelhoferJ等首次表述了ICP升高与TCD血流动力学参数阻抗指数RI之间的关系。RI=（VS-Vd）/VS，其中VS为收缩期峰值血流流速，Vd为舒张期峰值血流流速。ICP与脑血管血流速度呈负相关，ICP增高对TCD频谱有显著影响，反之，TCD频谱可以反应ICP增高与否以及增高程度。以上也是TCD对ICP的界定监测视觉诱发电位范围，在临床工作中，作者更关心的是ICP的数值。

Schmidt在1997年强调的“黑匣子”理论基础上，提出了包括脑自主调节功能调节校正的ICP计算推导。但尚无一个受到你们公认的，可以共同使用的公式。TCD检测ICP，具有科技操作便捷、无创、能反应脑血流动态差异、观察脑血流自身调节模式是否健全，提示临床诊断时机等特点。同时也存在下述特点：TCD检测速度而非流率指标，脑神经活性受多种原因（氧分压、二氧化碳分压、PH、、脑神经自身调节）制约时，ICP和脑血流速度的关系会出现差异。

1.2闪光视觉诱发电位法

闪光视觉造成电位（FVEP）是现在临床理论最早、最规范的一种脑部引起电位，反应了从视网膜至枕叶脑部视通路的完整性。颅内压增高使脑部血液循环出现障碍，神经元及血管纤维代谢出现障碍，神经元电信号传导阻滞。因而，可以构建FVEP与ICP之间的重回方程间接取得ICP的值，从而推动对ICP的监测。1981年，YorkD等研究了严重脑损伤后病人的ICP与FEVP之间的对应关系，得出了FVEP的N2波潜伏期的延长与ICP增高成正比关系。随后在此基础上，进一步得出对于ICP与FVEP的N2波的潜伏期成很好的线性关系。SjostromA等人也探讨了FEVP的P100用于检测脑出血导致的ICP增高的或许性。

中国也报道了FEVP和有创颅内压检测的相关性和一致性，对138例冠脉压增高患者用FEVP与脊椎穿刺测压或硬膜外测压法同时测量，发现FVEP的N2波潜伏期与ICP增高成线性相关。基于FEVP应用于ICP监测的可行性，目前研发开发的颅内压无创分析仪已经取得医疗器械产品注册证，并在多家学校和科研单位取得了临床应用。临床实验也说明，该设备所测得的颅内压值与有创颅内压值相当具有较高的一致性和重复性，可恰当反应患者脑部压的差异趋势，指导临床药物。

1.3近红外光谱信号分析法

近年来，近红外光谱（nearinfraredspectrum，NIRS）预测法发展很快并在临床得到应用。用两种不同波长的入射光照射脑组织，再依照接收到的两种波长的部分散射光的不同密度，可直接计算出组织中的脱氧、氧合血红蛋白含量，并推算出血氧饱和度、脑血流量、脑血流流速等血氧和血流动力学参数，而这种参数与ICP有一定的相关性。1977年Jobsis首先运用无创NIRS技术检测了脑组织的血氧参数，但其空间分辨率低，脑组织外的脑脊液、软脑膜、颅骨和皮肤中的血供影响了参数的精确性。

之后，Rostrup等和Masako等将NIRS光纤探头发展成点阵排列，并与MRI、PET等进行图像整合，提高了空间分辨率。Nikolaus等通过切除暴露硬脊髓后，对小鼠脑组织脱氧血红蛋白、氧合血红蛋白含量、血氧饱和度进行了检测，将空间分辨率提升到了毫米级，但该原则创伤大，实用性差，不易在身体中加强类似研究。NIRS技术具有无创、连续、实时和无放射性等特点，可用于水肿定位及脑氧代谢状况的检测，便于迅速诊断继发损伤，指导防治，评价预后。

但存在一定局限性：（1）探头与头部接触如果欠紧密，容易造成光子的明显损坏。监测过程中正常的脑外血流、外界光源均能使结果发生偏差。（2）对脑部受损患者，头皮下及脑部小中风灶会影响血氧监测结果，对开颅术后存在硬模外积气的患者也有这么。

1.4阻抗测量技术

生物电阻抗技术是运用物理组织与器官的电特性以及差异，提取与身体生理、病理状态相关的物理医学信息的一种无损害监测技术。颅内压增高引起脑组织的病理改变，影响到细胞膜的通透性、细胞间质的电解质含量差异等，均影响脑组织的阻抗特性。早在1981年，国外专家Lanner曾经对脑神经代偿失调的病人进行了脑阻抗与脑部压的相关性研究，证实了脑部压与脑阻抗差异之间的相关性。

1.5无创颅内压检测的其它方法

（1）影像学检查法：ICP与CT/MR的形态差异有对应关系，一侧脑水肿者脑中线结构移位>10mm，ICP可高达>6.6kPa（约670mmH20）。有文献强调，当ICP测定>5.33kPa时，头颅表现为侧脑室变形缩小1/3~1/2，脑中线结构移位5~10mm；而ICP测定值>10kPa时，CT检察表现为侧脑室压缩>2/3，脑中线移位>10mm。影像学检测具有客观、准确、能定位定性等特点，但价钱廉价，不能床旁连续监测。且受手术减压的妨碍，脑脊液循环和吸附障碍等原因使侧颅底变形，脑中线结构移位的修复一直落后于颅内压的增加。

（2）视网膜血管压或静脉压法：正常状况下，视网膜血管压或静脉压小于ICP。ICP增高将造成视阴茎充血和晶状体静脉搏动消失。Firsching和Motschmann等通过研究发现ICP和视网膜血管压有显著的线性关系，相关常数r值分别为0.983、0.986。Querfurth等在测量视网膜血管压的同时测定视网膜中央静脉和眼动脉流速，比较视网膜血管压和静脉压与ICP的相关性，发现视网膜血管压增高与ICP呈线性关系（r=0.87），眼动脉与视网膜中央静脉搏动指数与ICP增高呈逆相关（r=0.66）。但该办法只好瞬间测定，不能连续、重复监测。当视乳头出血明显或眼睛压低于静脉压时不适用。

（3）眼内压法：由于眼内压与脑部临近并与颅腔相通，眼内压与ICP的解剖关系紧密，ICP升高可导致眼内压相应下降，Sajjadi等连续检测了55例中枢神经系统肿瘤病人的ICP与眼内压，得出它们之间存在明显正相关。但是，由于眼内压受到多种原因的妨碍，如房水生成率、房水溢出阻力、上眼睑静脉压和体温都会妨碍眼内压，因此眼内压测量在临床上应用存在一定局限性。不过，眼内压与ICP之间存在明显的正相关，对患者连续监测眼内压仍可以非常精确地反应ICP的动态变化。

（4）移位法：ICP的改变导致外淋巴液的压力变化，压力从听骨链传至内耳，影响脑部的内外移动，即鼓膜移位。通过ICP改变时鼓膜移位的值和正常鼓膜移位的值的差异可计算ICP。鼓膜移位测量装置超敏气流感受器上的侦测隔膜的配合移位反应出来。鼓膜移位监测的特点：在ICP增高或减少导致的不易区分时，可成为区分方式；在ICP增高引起头痛、或迷路病变难以区分时，也可提供帮助。但此法不适宜连续监测，且老年人因为耳迷路导管闭合，无法检测。在肝脏和肿瘤时，反射缺陷，也不能应用此法，所以临床上此种方式应用较少。

2.无创颅内压检测技术在血管病变康复中的应用

2.1无创颅内压检测在头部外伤康复治疗中的应用

颅内病变发生后，ICP增高是制约其预后的重要原因，早期发现并鉴别ICP增高对病症的转归至关重要。在中国，视觉造成电位技术检测脊髓压发展最为成熟。FEVP无创颅内压检测用于急性重型颅脑外伤病人，可及时发现脑部压增高，为初期手术创造了条件，显著增加了脑疝发生率，为病人痊愈提供了更多机会。对于迟发性损伤性脑膜脑炎，FEVP无创颅内压检测对出现皮疹时脑部压下降的预警作用有较高的敏感性和临床符合率，提高了脑损伤的修复几率。的脱水降颅内压作用已受到广泛认同，FEVP无创颅内压检测可以指导颅脑外伤后甘露醇的使用时间，避免长时间应用甘露醇导致肾功能损伤，并且，FVEP无创颅内压检测科技还有助于新型脱水药物的研究。

无创颅内压检测的重要意义还在于损伤后脑积水的监测视觉诱发电位范围，早在上世纪80年代，K.vonWild等就将无创颅内压检测技术应用在婴儿脑积水术前、术中及术后随访，贯穿整个治疗过程，证实了其有效性及实用性。基于TCD检测颅内压的可靠性，可应用在损伤性脑积水的痊愈根治过程，动态检测颅内压的差异，选择适合的手术时机，避免因反复脑脊液穿刺法测压导致的损伤和感染风险。并且，对于脑部损伤的病人，动态测量脑部压可迅速发现颅低压，有促使指导临床决策。

2.2无创颅内压检测在脑水肿康复治疗中的应用

脑水肿发生后脓肿对周边组织的压力逐渐回升，NICP监测与ICP变化有较高的脆弱性和具体性，早期应用ICP监测有助于初期发现病症变化及指导防治，减少并发症，提高效果和判定预后。脑水肿后脓肿扩大将严重制约脑血管正常功能及疗效，研究看到，ICP增加的同时，NICP潜伏期也逐渐延长，两者呈紧密的相关性。因此，NICP监测可初期预警血肿的扩大，并且具备无创、动态检测的特点，可在临床推广。

3.展望

现在对ICP的无创监测方式的探究都是基于ICP与某些生理参数之间的关系，通过测量到该生理参数的差异间接受到ICP监测值或ICP的差异情况，都存在准确度差、重复性不够、普适性不高等特点。从本文可以看出，每一种无创监测方式都有其局限性，因而仅借助一种方式推动临床ICP的检测，其实用性和准确度方面并不能满足临床需求。为了摆脱单一颅内压监测方式的不足，未来或许向数学模型的方式发展。

运用数据挖掘和平台辨识方式，提取出引发ICP增高的不同疾病与ICP无创监测方式特征值之间的相关性，构建新型的数据库管理体制和建模训练模式，建立经过强化处理的可学习、可记忆的物理建模，从而推动不同的引发颅内压增高的解剖和物理化学控制参数深层次的无缝整合及综合应用。目前，国内外大个别研究仅限于确认无创颅内压的有效性及具体性，其临床应用有待进一步探究和开发。

来源：谢甬淋,高坚,李景琦.无创颅内压检测以及在血管病变康复中的应用[J].浙江临床医学,2018,20(6):1151-1153.